Todo idoso é Renal Crônico?

A resposta é sim, mas essa afirmação precisa ser entendida dentro do contexto do envelhecimento normal dos rins.

Com o avanço da idade, todos nós perdemos parte da capacidade de filtração renal. Esse fenômeno foi descrito há décadas pelo clássico estudo de Cockcroft-Gault, que deixou dois importantes legados para a nefrologia. O primeiro foi a criação de uma fórmula para estimar a função renal, hoje substituída por equações mais modernas e precisas. O segundo foi a demonstração de que a função dos rins diminui progressivamente ao longo da vida.

O envelhecimento reduz a função dos rins

Em média, a capacidade de filtração renal diminui de forma gradual ao longo das décadas de vida. Assim, uma pessoa de 60 anos apresenta uma função renal significativamente menor do que tinha aos 18 anos.

Pela definição atual de doença renal crônica (DRC), considera-se a presença de lesão renal ou redução persistente da taxa de filtração glomerular por pelo menos três meses. Sob esse critério, o envelhecimento fisiológico faz com que praticamente todo idoso apresente uma redução da função renal compatível com a classificação de DRC.

Entretanto, isso não significa que todo idoso tenha uma doença renal grave.

Na maioria dos casos, essa perda funcional é lenta, discreta e tende a permanecer estável durante muitos anos. Mesmo aos 80 ou 90 anos, muitos idosos mantêm cerca de 30% a 40% da função renal original, sem apresentar sintomas ou complicações importantes.

Envelhecimento não é sinônimo de insuficiência renal grave

Embora o idoso possa ser classificado como portador de doença renal crônica do ponto de vista funcional, a maioria não apresenta o quadro clínico típico da insuficiência renal avançada.

Esses pacientes geralmente não evoluem com aumento importante da creatinina, ureia ou potássio, nem necessitam de diálise apenas pelo fato de envelhecerem.

Por outro lado, a menor reserva funcional dos rins faz com que o organismo seja mais vulnerável diante de outras doenças e agressões.

Por que o idoso tem maior risco de piora da função renal?

O envelhecimento aumenta a probabilidade de desenvolver diversas condições que podem comprometer ainda mais os rins, como:

• doenças cardiovasculares;

• câncer;

• doenças infecciosas;

• doenças degenerativas.

Além disso, alguns procedimentos e tratamentos podem precipitar uma piora da função renal, entre eles:

• exames com contraste iodado;

• cateterismos;

• alguns antibióticos;

• quimioterapia;

• outros medicamentos potencialmente tóxicos para os rins.

Nessas situações, um paciente que apresentava apenas a redução fisiológica da função renal pode evoluir para formas mais avançadas de doença renal.

Por que a creatinina pode permanecer normal no idoso?

Um dos aspectos mais curiosos do envelhecimento renal é que a creatinina frequentemente permanece praticamente inalterada, mesmo quando a função renal diminui bastante.

Como exemplo, indivíduos de aproximadamente 50 anos apresentam um clearance médio de creatinina em torno de 77 mL/min. Aos 80 anos, esse valor pode cair para cerca de 37 mL/min, praticamente a metade.

Apesar dessa redução importante da filtração renal, a creatinina sanguínea costuma variar muito pouco.

Isso acontece porque o envelhecimento também reduz a massa muscular. Como a creatinina é produzida pelos músculos, idosos produzem menos creatinina diariamente. Assim, a menor produção compensa parcialmente a menor eliminação pelos rins, mascarando a perda da função renal.

Por esse motivo, avaliar apenas a creatinina isoladamente pode levar a uma falsa impressão de que os rins estão funcionando normalmente.

Como avaliar corretamente a função renal no idoso?

Embora o clearance de creatinina obtido pela urina de 24 horas seja um método mais preciso, ele nem sempre é o exame mais indicado para pacientes idosos.

A coleta exige que toda a urina produzida durante 24 horas seja armazenada corretamente. Em idosos com déficit cognitivo, doença de Alzheimer, sequelas de AVC ou incontinência urinária, esse procedimento frequentemente apresenta erros que comprometem o resultado.

Na prática clínica, a avaliação costuma ser feita por meio de equações matemáticas que estimam a taxa de filtração glomerular, sendo atualmente a CKD-EPI a mais utilizada.

Em algumas situações específicas, a dosagem da cistatina C pode aumentar a precisão da estimativa da função renal.

Quando há necessidade de avaliar perda de proteínas na urina, também não é obrigatório recorrer à coleta de 24 horas. Hoje é possível utilizar exames realizados em uma única amostra de urina, como:

• relação albumina/creatinina urinária (RAC);

• relação proteína/creatinina urinária (RPC).

Esses métodos são mais simples, mais práticos e apresentam excelente desempenho clínico.

Quando o idoso deve ser encaminhado ao nefrologista?

Nem todo idoso precisa de acompanhamento com um nefrologista.

Quando o paciente é acompanhado por um médico experiente — seja geriatra, clínico geral, cardiologista ou outra especialidade — geralmente é possível distinguir a redução fisiológica da função renal das situações que realmente indicam uma doença renal progressiva.

Em geral, não há necessidade de encaminhamento quando:

• a creatinina permanece estável ao longo do tempo;

• a função renal é compatível com o envelhecimento;

• o paciente está clinicamente compensado.

Por outro lado, a avaliação com um nefrologista é recomendada quando surgem sinais de alerta, como:

• aumento progressivo da creatinina;

• edema persistente;

• perda significativa de proteína na urina;

• alterações importantes no exame de urina;

• piora da função renal sem causa evidente.

Nessas situações, é fundamental investigar se a redução da função renal faz parte do envelhecimento normal ou se existe uma doença renal tratável.

A idade, sozinha, não contraindica a hemodiálise

Uma dúvida frequente é se existe uma idade máxima para iniciar hemodiálise.

A resposta é não.

A indicação da diálise depende muito mais das condições clínicas e cognitivas do paciente do que da idade cronológica.

É perfeitamente possível indicar hemodiálise para uma pessoa de 90 anos que mantenha boa autonomia, compreenda o tratamento e tenha expectativa de benefício.

Da mesma forma, pode haver situações em que a diálise não seja indicada para um paciente mais jovem, caso ele apresente doenças neurológicas graves, como Alzheimer avançado, Parkinson em estágio terminal ou sequelas importantes de AVC, com comprometimento severo da capacidade de interação e compreensão.

Nesses casos, a terapia pode gerar mais sofrimento do que benefício, devendo a decisão ser individualizada.

Conclusão

O envelhecimento provoca uma redução fisiológica da função renal, fazendo com que praticamente todo idoso apresente algum grau de doença renal crônica segundo os critérios atuais de classificação. No entanto, isso não significa que todos desenvolverão insuficiência renal grave ou precisarão de diálise.

O mais importante é diferenciar a perda natural da função dos rins daquela causada por doenças renais progressivas. Para isso, é essencial interpretar corretamente a taxa de filtração glomerular, a creatinina, a presença de proteínas na urina e a evolução clínica do paciente.

Quando surgem dúvidas ou sinais de piora da função renal, a avaliação por um nefrologista permite esclarecer o diagnóstico e definir a melhor estratégia de acompanhamento e tratamento.

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